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【急诊医生良子讲故事】：致命的腹痛系列连载三
急诊科最常见，让很多医生为难的就是腹痛，几乎每个急诊科医生都会说出很多难忘病历，每个病历后面可能有欢喜，有痛心，也有难以忘怀的瞬间。对于腹痛，真是又恨又爱，别有一番滋味在心头。
夜班是急诊科的特色，每一个夜班都有他的故事。冬天的夜班更是难熬。尤其是后半夜，屋外的寒风瑟瑟，即使在有暖气的房间里依然可以感受到冬天的凛冽。冬天是急诊科最难过的日子，不论是心脑血管疾病，还是呼吸系统的疾病都是高发季节，自SARS后，每个冬季都有病毒性疾病的散发和局部流行的趋势，于是急诊室就成了“重病集中营”。
又一个难捱的夜班就要结束了，已经是凌晨3点了，虽然急诊科还是灯火辉煌和熙熙攘攘，但是患者流量已经明显减少了。再查看一下今夜所接诊的病人，有没有出现漏洞，把抢救室和留观室属于我接诊的病人在查看一遍，如果没有问题，今夜基本就是这样了，凌晨再就诊的病人就少了，那个时候脑子也不好使，不能出现留下的病人有问题没有及时发现，又要处置新来的患者。这已经是急诊科医生的习惯了。
“医生赶紧过来看，一位从外地转来的病人。”凌晨从外地转诊的患者毫无疑问是重病人。等我冲到抢救室的时候，急诊科的护士们已经把监护连好了，静脉通道还有静脉血都已经完备了。看着监护上的数字，心一沉，这下麻烦了。监护上显示，心率90次/分，呼吸频率30次/分，血压46/23mmHg。休克？！赶紧问问怎么回事，患者意识怎么样！让我惊讶的是，虽然患者血压如此之低，但是患者意识还好，身上也没有花斑等休克的体征。患者和家属和我说，晚上吃了几个柿子和山楂后，大约一个小时肚子有点痛，但很快就好了，也没有管它，但是睡觉后被肚子疼醒了，也有腹胀，而且短时间没有减轻，就去医院了，当地医院一查血压非常的低，给输液治疗，但是仍然剧烈腹痛，血压持续低，就赶紧转院来了。
“量一下另一侧血压。”时间长了，有时候需要自己的潜意识，难道是主动脉夹层？主动脉夹层常常表现为没有休克的极低血压，是腹痛需要极度关注的疾病，因为主动脉夹层是威胁生命的腹痛。很快，护士就给报告了，“双上肢血压大体一致，左侧46/23mmHg，右侧51/26mmHg。”一般来说主动脉夹层会有双上肢血压的明显不一致，但是双上肢血压相差不多，不能排除主动脉夹层。看来想靠潜意识是解决不了问题了，那就按照我们的流程办事。
认真的查体，做心电图还有外周血检查。患者面色苍白，四肢皮温低，心脏视触叩听没有明显的阳性体征，双肺问题也不大，腹部有点蓬隆，左侧看上去比右侧稍饱满一些，左侧有明显的压痛和反跳痛，腹部其他部分没有压痛和反跳痛。患者一直描述是左侧疼痛，和查体是一致的。发生于左侧的腹痛都有什么啊？胰腺炎，心肌梗死，胃肠道（？），脾脏（？）。那种疾病可以伴随低血压？好像胰腺和心脏都会影响血压，那么胃肠道和脾脏有没有可能影响血压？其他的一些全身性的疾病有没有变现为左侧腹痛伴低血压的呢？深夜里，这一些都要仔细的考虑了。患者既往的病史，既往有高血压和冠心病史，半年前做过冠脉造影，三支血管都存在问题，但是狭窄率在50-60%之间，严格按照指南口服药物治疗中，没有其他疾病了。患者吃过柿子和山楂，胃柿石？即使有这个问题，好像也不会导致低血压吧？！虽然冬季胃柿石是急诊科常见的问题，处置起来也比较麻烦。
不管怎么样，血压那么低，需要快速补液维持重要脏器的供血，如果低血压时间长了，可能很多重要脏器就会出问题了。很快患者的一些检查就出来结果了。心电图提示前壁导联可能有点问题，Rv1>Rv2，一种不典型的心电图变化，难道心脏出问题了？但是很快血液化验排除心肌梗死了。其他血液指标，除了白细胞明显超出正常值，D_D 1.05ng/ml（正常值小于0.5），血红蛋白123g/L稍低于正常值，其他的指标都是正常的，包括淀粉酶。那么根据这个化验结果，患者基本排除心肌梗死和胰腺炎了。好像导致血压低的疾病没有了？难道是夹层吗？但是主动脉夹层主要表现是正中疼痛，伴有撕裂感，而患者从来没有这样的感觉。如何处置？患者经过大量补液，血压仍旧非常低……
屋外的风从门口冲进来，让人感到那份寒冷。看着顽固性低血压的患者，我需要和家属好好谈谈了。目前的确没有好的诊断方向，但是需要做进一步的检查。刚刚的血液化验已经花了很多钱，家属能否接受更多的钱来排除一个似乎不太像，但非常要命的疾病呢。其实很多情况下，急诊科医生关注的不是钱，而是如何救治生命的问题，但是我们的国情，让我们学会了会计学。虽然不擅长绘画，还是给家属画了大血管图像，和家属谈为什么要做强化CT。非常的庆幸患者家属几乎没有犹豫就同意做强化CT检查了。
在CT室里面，看着一层层的图像扫下来，好像没有主动脉夹层呢？！怎么办？！不甘心再看一遍图像，一个大惊喜出现了，他不是主动脉夹层，是脾动脉夹层。所有的疑惑迎刃而解，因为不是主动脉夹层，所以没有腹部正中撕裂痛，而脾动脉夹层足够可以导致低血压了，这种夹层没有影响到双上肢的血管，因此双上肢血管都是相同的低血压，而且这和患者左侧腹部饱满伴压痛反跳痛对应起来了。下一步怎么办？！毫无疑问，只有手术可以解决患者的情况。联系外科医生，外科医生听到是脾动脉夹层，也有点楞了，这毕竟是少见的疾病，但是治疗却是非常明确的，如果可以放支架覆盖夹层破口，就可以保留脾脏，如果不能放支架，那只能把脾动脉和脾一块切除了。
等到和外科医生交代清楚，病人被推到手术室里，冬天的太阳也出现了，我的夜班也终于结束了。