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【急诊医生良子讲故事】：致命的腹痛系列连载六
致命的腹痛（六）：永远无法预计的未来
在急诊科，你永远不要认为事情已经确定了，其实很多时候事情都是在不停的变化，这就需要急诊医生和护士仔细观察这些变化，在细微之处见真章。
一
我第一次见到他，那是一个寒冷的冬日凌晨。他坐在床上，非常的痛苦，旁边心电监护上报警灯在不停的闪烁着。“医生，我真的很疼。”小伙子见到我，似乎是用尽最后的力气说。“那你和我说一下哪里痛？”但是小伙子并不能说清楚哪里疼，只是不停的说，“我很疼，我很渴……”我不知道他怎么回事，但是下意识中，我觉得他肯定有事，但又无法说清楚。
他是前半夜来到急诊科的，是车祸。作为一位刚刚过18岁的年轻人，他开车撞向了路边的树。他也说不清楚，那个时候怎么了，但结果就是他和车一起狠狠的“骑在”路边的树上。当他被从车里拉出来的时候，竟然没有一点皮外伤，“看起来，安全带和安全气囊真是一个好东西！”他曾经一度拒绝来急诊科，因为“那要做一堆检查还要抽血！”虽然百般不情愿，几个小时之前，他还是听从了医生的建议，留在观察室观察。他一直在嘟囔着，“哼，医院就是花钱，明明没有什么问题，CT检查没有问题，非要把我留下，要求继续观察，哼，就是……”
现在的他坐在床上，旁边的父母手足无措，“医生，他打着针，就逐渐疼了起来，是不是打针的事呢？他全身CT不是没事吗？！”我看着心电监护上，心率已经超过150次/分了，血压在80/40mmHg，心率快血压低，这是典型的休克表现。可是旁边的外科医生提醒说，“他入院后CT显示就是腹腔有少量积液，其他没有什么。他就是命大，据说汽车都上树了，他连皮外伤都没有，安全带和安全气囊救了他。”
那怎么解释他现在休克的情况呢？！监护仪上的数字不会欺骗人。小伙子的肚子明显的硬邦邦的，这是典型的板状腹。外科的小伙伴和我都注意到这个问题，我不假思索的说，“要复查CT。”旁边的家属听到复查CT脱口而出，“不做行吗？来的时候刚刚做了，才4个小时而已，而且外面这么冷，能不能明天白天再去呢？”毫无疑问应该尽快复查CT，因为他已经是休克状态了，腹部是板状腹，很可能腹部有大问题了，虽然几个小时前的CT基本没有问题！
急诊医生除了会看病，还要会和家属沟通，只有家属理解才能妥善的解决问题。还是和家属详细聊聊，说清楚复查CT的必要性。家属终于听明白了，这个CT检查是必须的，小伙子目前的状态很可能需要急症手术，复查CT给外科医生提供更多的线索。我看着外科医生和护士带着小伙子去CT室做检查了，一股异样的感觉涌上心头，安全带，不会是安全带损伤，肠破裂了吧！？
很快答案就明确了，小伙子腹腔内出现了大量的积液，还有游离的气体，应该是肠破裂了，这是典型的安全带损伤，剧烈碰撞导致的安全带对肠管的挤压伤，导致了肠破裂！初始的裂空较小，没有什么变化，随着时间的延长，裂空逐渐变大，从大量的积液和肠内容物从肠腔内涌进腹腔，于是诱发了休克，还有游离气体让他感觉到剧烈的疼痛。很快他就被推进手术室了，经过几个小时的急诊手术，小肠被切去了70cm，他终究还是命大……
二
我听到他的情况是一个夏天的早晨。同事和我说，他才来了不到4个小时，化验单提示可能是“胰腺炎”，CT没有发现大的问题，但淀粉酶升高，超过了正常值，肚子有点硬，因为淀粉酶没有达到胰腺炎诊断标准，似乎胰腺炎的诊断不是那么确定，需要白天再明确一下。
我站在他身旁的时候，他还是非常明确的说，“肚子疼没有减轻，似乎也没有加重，还感觉有些口渴。”旁边监护仪上，心率超过120次/分了，血压刚刚过最低线，在90/60mmHg附近波动，这是胰腺炎吗？看上去不怎么像？！
他的肚子的确是硬的，叩诊，很明显的鼓音，有明显的触痛。胰腺炎也可以有触痛，也可以出现叩鼓音，但是心底总有一丝不安，不会是其他的问题吧？！不会是穿孔或者肠坏死吧？！这些疾病都是可以出现淀粉酶增高的，这需要我们仔细辨别的。他应该复查CT，要排除穿孔，也就是排除腹腔游离气体；要排除肠坏死的情况，也就是肠壁有没有异常的改变。我和家属赶紧说说要复查CT的原因，还有可能的后果。出乎我意料的是，家属非常的理解，“我们愿意去做！”
当我从电脑上刷出他的图像来，我惊呼，“他是穿孔，不是胰腺炎！”我连忙联系外科医生，“我这里有一位穿孔的病人，请求支援！”我有点庆幸，亏得怀疑他是胰腺炎，禁饮食了，这其实也是穿孔治疗首要的前提。但他是大吃大喝后出现的的穿孔，很可能需要手术治疗，保守治疗可能不行。
很快外科医生就位了，饱腹的胃肠道穿孔大多数情况下需要外科手术治疗，而且他感染的指标明显升高了。这一切都指向了手术。等到一切尘埃落定，我一如既往的打通了外科医生电话，“那位病人究竟是哪里出现了问题？”“胃壁上有一破溃口，口不大，但是腹腔内吸出了很多食物残渣！”
自从成为急诊医生以来，我的“胆子”越来越小，小到每看完一位患者，总是怀疑哪里还有漏洞，不停的去推敲诊断和病人体征是否契合。我看到的是不是病人真实的全部？有没有看到了其中的一部分，而忽略了其他的方面！？这就需要我们不停的去思考，到患者身边仔细检查，因为医学叫临床医学！