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【急诊医生良子讲故事】：是肺栓塞吗？
是肺栓塞吗？
有位前辈大师说“肺栓塞是多发而少见的疾病”，肺栓塞非常多见，但被忽视了，真正明确诊断的较少，很多人猝死后再回顾才发现可能是肺栓塞，也就造就了肺栓塞“沉默杀手”的称号，在急诊科肺栓塞非常常见。
又是一个夜晚，又一次来到抢救室，看样子抢救室是那样的依旧，到处是忙忙碌碌的人，没有任何办法，抓紧进入工作状态吧。刚刚踏进早秋，夏日的消化道出血依旧是高峰期，还有对天气尤其敏感的心力衰竭和呼吸衰竭也越来越多了。希望不要太忙了，也好像是奢侈的愿望，因为我一贯的忙，已经出名了。
果然是秋天了，心力衰竭和呼吸衰竭越来越多了，120响彻急诊科。这些老人对气温变化尤其敏感，甚至派生出一门科学——气候医学。不管气候医学了，先看眼前的病人再说吧。“医生，我父亲这两天有点憋气，越来越厉害了，已经送进抢救室了，你给看看吧。”几位中年人来到我面前，看样子病人应该是老人了，在急诊科危重病人优先，这是规矩。赶忙随着他们来到抢救室，护士已经完成监护了，看着监护仪上数字，心率98次/分，氧饱和度98%，血压112/78mmHg。这位老人怎么看上去都不像憋气的样子。“老人怎么了？和我说说吧。”“老人一月前刚刚在你们这里被诊断为脑梗死，出院没有多久，一直在家，这两天我们看着老人呼吸越来越困难，很多时候都张嘴呼吸，今晚觉得好像更厉害了，就叫120送来了。”
看着老人平稳的躺着，没有一点呼吸困难的样子，但是深夜用120送来肯定有问题，“老人之前长过什么病？脑梗死在家怎么护理的？”“老人以前长过膀胱癌，已经很久了，应该是好了，脑梗死后就一直卧床了。”膀胱癌，最近一直卧床，这两个关键词闯入我的脑海里。膀胱癌，共和国第一位总理因此逝去，肿瘤会导致高凝状态，最近一直卧床也是高凝状态，高凝最危险的问题就是“肺栓塞”。肺栓塞常见的表现呼吸困难，“多发而少见的疾病”，“沉默的杀手”，这在抢救室非常的常见。赶紧给老人查体，心肺没有明显的异常，老人虽然交流有点困难，但是可以听明白我的话语。是肺栓塞吗？监护上的参数一切正常，需要深夜做肺动脉CTA吗？虽然我们医院CT室可以做到24小时随时可以做CTA，但是这个夜里需要动员他们吗？暂时先不管了，赶紧和护士们交流一下病情，先做血液化验还有心电图，看看其他有没有证据吧。
很快，心电图就放在我这里了，心率偏快，但还在正常范围内，也没有那种特异性的SIQIIITIII的情况。那种典型的心电图很多时候误导了医生，对于那种心电图既不是诊断肺栓塞的充分条件也不是必要条件，换另一句话说肺栓塞不一定有那样典型的心电图，出现那样典型的心电图也不一定是肺栓塞，这种心电图的敏感性和特异性都很低，有很多临床医生总结的肺栓塞最常见的表现是窦性心动过速。但是凝血系列的D二聚体非常高，对于高危的病人来说D二聚体阴性排除诊断很重要，但是这位老人D二聚体已经超出测量上限了，需要做肺动脉CTA这个确诊性检查吗？老人其他的检查基本没有异常，包括心肌酶，呼吸困难的如何解释呢？
这样的夜里，这样的抉择时时刻刻都在上演，我该怎么办？老人呼吸困难，有肿瘤病史，有卧床病史，D二聚体很高，这些都指向肺栓塞，心电图和血气分析似乎不支持肺栓塞的诊断。沉默了一些时间，我想还是有必要去做，因为“沉默的杀手”是不好惹的。和家属好好谈谈，在急诊科不论做什么取得家属的信任，尤为重要。好在家属非常的明了，很快就明白问题所在，很痛快的同意去做这个检查。还要和CT室沟通好，毕竟深夜里做肺动脉CTA需要动员听班的医生和护士。配合久了，虽然大家彼此不知道对方的名字，但是工作配合良好，听完我的描述后，“十五分钟后来就可以了。”
深夜里和我们的护士，还有家属推着病人，带着沉重的急救包，穿过悠长安静的走廊，除了我们，医院已经进入了梦乡。CT室已经准备好了，一切准备就绪，看见我开玩笑的说，“哎，又是你，多少次了哈！”虽然是深夜，程序一切如旧，很快图像一帧帧的出现在屏幕上，肺动脉主干没有血栓，左右肺动脉没有血栓，好像肺动脉都没有血栓，不是肺栓塞！？一切的推断都错了？再和CT室的医生沟通一下，病人是非常明显的肺栓塞高危病人，D二聚体也非常的高，不应该不是肺栓塞吧！于是大家一帧一帧的寻找肺栓塞的征象，终于我们看到了，是肺栓塞，没有错，在右肺上野看到了肺栓塞的影子！来不及多和CT室医生多说谢谢，赶紧和护士还有家属把病人拉回来。他的确是肺栓塞！
已经是凌晨了，急诊科还有抢救室也进入了梦乡，这很难得。再仔细回想一下这个夜晚看过的病人，尤其是那位老人，仅仅右上肺那一点肺栓塞，那D二聚体就超过测量上限？有没有其他的问题呢？老人多年的膀胱癌有没有问题？一直在思索，虽然病人都还稳定，辗转反侧也无法入睡。终于熬到天亮，和同事交完班，走出大门，外面的太阳失去了夏日的威力，反而一丝丝的凉风入怀。
一直关注着老人的情况，很快就入院了。肺栓塞的证据似乎很明显了，那栓子是什么来源？很快证据就出来了，老人下肢也有明显的血栓，似乎下肢血栓脱落致肺栓塞又一次被证实了。然而大家都不愿意看到的结果也出现了，老人肝脏和胰腺有转移瘤，这可能才是D二聚体超越测量上限的原因，当然也不排除这些地方有血栓产生，更不能排除老人肺上的栓子是不是癌栓。原来老人不仅仅是肺栓塞！！！