科研进展
NEJM发文探讨Covid-19时代的心肺复苏术的伦理框架
文章来源：山东大学第二医院急诊科发布时间：2020-07-13 09:43
编译：高鹏辉（山东大学第二医院）
校对：邵明举（山东大学第二医院）
新冠疫情迫使临床医生、医疗保健机构和政府官员制定危重救治标准，与诊断检测和机械通气等普通救治服务截然不同。正常情况下，医院要对患者进行心肺复苏（CPR），除非患者本人或其委托人自愿拒绝心肺复苏术（DNR）。医护人员都经过训练，要立即进行心肺复苏，而不是去等更有经验的人员。一般认为，重症监护可以随后到位，而且实行心肺复苏不会对医务人员或者病人带来风险。在Covid-19患者激增期间，危机处理标准对于复苏和CPR默认规定的传统认知带来了挑战。
明确的危机政策和CPR应急标准至关重要。如果没有这些政策，应急小组就难以在单个患者、同事、未来患者、机构和他们自己的义务之间做出平衡。临时作出决定可能会导致患者群体之间在复苏初期或停止复苏时存在差异，从而加剧目前的健康状态和结构的不平等，与患者的亲属产生冲突并对其造成持久的创伤。与分配呼吸机不同，院级分诊小组实际上无法判断为哪一个患者提供CPR。Covid-19患者的激增是如何使标准CPR操作复杂化的?我们如何才能为危机情况设计最佳的CPR标准?我们将对以下问题进行研究，提出一个伦理框架，并对住院病人心肺复苏的危机标准提出具体建议。
心肺复苏会占用大量资源，并且可能会给临床医生带来风险。在ICU外发生心肺骤停的患者，成功复苏后通常需要将其转到ICU进行机械通气。然而现在危机情况下，医院可能没有多余的ICU病床或呼吸机。如果没有这些资源，复苏就可能起不到什么作用了。
院内心脏骤停患者的心肺复苏效果有限，但不包括特殊环境中的患者，如心导管室，在该室内可快速逆转心律失常的患者，除此之外只有大约25%的院内心脏骤停患者能够幸存出院。在人员短缺和穿个人防护设备（PPE）延误的期间，急救小组成员经验不足可能会进一步降低成功率。虽然有关Covid-19患者的数据仍然有限，但对一些临床医生而言，如果使患者恢复到活动性临床恶化状态是最好的结果，那么对这些患者实施CPR可能会出现问题。
急救小组成员还面临冠状病毒气溶胶传播的风险，尤其是在给患者插管的时候。感染Covid-19的医护人员会降低医院照顾当前和未来患者的救治能力。尤其是在Covid-19检测能力有限的情况下，接受复苏的患者都应假定为Covid-19检测呈阳性，因此急救小组成员必须都应该穿戴个人防护设备，但个人防护设备的可能无法满足需求。
美国国家科学工程和医学研究院指出，危重症救治的目的是在资源严重紧张的情况下“尽可能拯救更多的生命”。必须坚持核心伦理原则：“公平、救治义务、管理资源义务、决策的透明度、一致性、相称性和问责制。”我们认为，在进行心肺复苏时这些原则对医护人员有着关键性的影响。
临床医生应尽可能尊重患者及其委托人的选择，并认识到需要分配可用资源，以挽救更多生命。常规救治的重大改变是必要且公平的。透明的政策有助于患者家属接这些改变。透明的政策还可以防止出现宗教、种族、国籍、性别、性取向、残疾、年龄、保险或经济地位等方面的歧视。
医护专业人员应根据现有的最佳证据及有限的资源提供可能有益于患者的干预措施。有些措施对患者有益或是可以拯救他们的生命，或可能让患者家属感到“都已经尽力了”——对于某些患者来说可能并不可行，而放弃这些患者也许能让人手严重不足的医院挽救更多患者的生命。最后，应尽量降低医护人员的感染风险，特别是在存在重大传染风险的情况下。
这些一般原则可以转化为CPR危机救治标准的三个具体建议。第一，在讨论救治目标和DNR状态时，承认资源有限。如果患者或其委托人决定放弃CPR，尊重他们的选择也可以更好地利用资源，降低医护人员的风险。这些讨论对所有重症患者的救治至关重要，在新冠肺炎期间意义更重大。关于救治目标和CPR选择应在入院时进行讨论，并在患者住院期间进行更新。如果危机救治标准生效，医生应向患者解释：严重的资源限制则意味着可能有部分患者无法接受常规救治。在这种情况下，有些患者可能会选择放弃复苏，但临床医生应谨慎避免真实或强迫性地接受DNR指令或做出无有力证据支持的预后判断。
第二，在某些情况下放弃CPR。不支持对有特殊疾病的患者一定要进行心肺复苏。年龄和潜在疾病等因素与住院患者心肺骤停后的预后有关，但根据现有证据，不建议放弃带有特殊病症（包括Covid-19）的患者，然而，在危机救治标准生效后，资源短缺和最大限度地挽救生命的需要则意味着，在某些情况下，即使没有DNR指示，也应放弃对此类患者进行心肺复苏，如：当没有呼吸机或重症监护床位，或通过公平的医院分诊流程确定患者不适合使用呼吸机时（出现心率不稳如心室颤动时的患者除外，因为比起复苏，单独进行心脏除颤时的感染风险可能更低，且成功性更大）；如果病人已经接受了重症监护，但是病情却严重恶化（例如，患者已经得到了最佳的医疗支持，但仍出现进行性难治性低氧血症或休克，复苏无法解决潜在的恶化问题；病人接受复苏的收益很小而医护人员的风险很大时，也不建议进行复苏）；或者，如果该医疗机构医护人员严重短缺，那么使用急救团队会转移资源并影响其他患者的治疗结果。
第三，为了确保医护人员的安全可以选择性地对患者进行复苏。根据危机救治标准，医护人员面临的风险可能比能够给特殊患者带来的益处更大。专业协会指南建议的保护措施可以改变复苏的做法及提高其成功率。这些措施包括急救小组连续使用个人防护装备（PPE），由经验丰富的医护人员进行插管，在可行的情况下使用机械CPR。
要根据我们所概述的伦理框架的方式保护医护人员，我们认为救急小组只有在合适的PPE（包括插管者的面罩）之后，才能开始对患者进行心肺复苏。如果没有合适的个人防护装备，医疗机构不应要求救急小组进行复苏。如果急救小组没有成员有足够的紧急插管经验，那么在相关临床医生到达之前，该小组只能安全进行干预措施（例如除颤和仅限按压的CPR辅助通气）。同时，我们认为，出于对人身安全的考虑，除非有难治性恶化的患者，否则训练有素的且有PPE的急救员不应拒绝进行CPR（我们的建议假定，对救治Covid-19患者有禁忌症的临床医生已部署到其他地方）。
与其他一些国家的医院不同，到目前为止，美国的医院还没有实施危机救治标准。然而，作为准备计划的一部分，各州和医院需要为CPR制定此类标准，并征求公众的反馈意见。基于伦理原则的明确的危机标准将有助于临床医生确定和了解何时无需严格遵守既定的复苏方案。
文章来源：Kramer D.B.,Lo B.,and Dickert N.W..CPR in the Covid-19 Era—An Ethical Framework.N Engl J Med 2020;383:e6.
校对：邵明举（山东大学第二医院）
新冠疫情迫使临床医生、医疗保健机构和政府官员制定危重救治标准，与诊断检测和机械通气等普通救治服务截然不同。正常情况下，医院要对患者进行心肺复苏（CPR），除非患者本人或其委托人自愿拒绝心肺复苏术（DNR）。医护人员都经过训练，要立即进行心肺复苏，而不是去等更有经验的人员。一般认为，重症监护可以随后到位，而且实行心肺复苏不会对医务人员或者病人带来风险。在Covid-19患者激增期间，危机处理标准对于复苏和CPR默认规定的传统认知带来了挑战。
明确的危机政策和CPR应急标准至关重要。如果没有这些政策，应急小组就难以在单个患者、同事、未来患者、机构和他们自己的义务之间做出平衡。临时作出决定可能会导致患者群体之间在复苏初期或停止复苏时存在差异，从而加剧目前的健康状态和结构的不平等，与患者的亲属产生冲突并对其造成持久的创伤。与分配呼吸机不同，院级分诊小组实际上无法判断为哪一个患者提供CPR。Covid-19患者的激增是如何使标准CPR操作复杂化的?我们如何才能为危机情况设计最佳的CPR标准?我们将对以下问题进行研究，提出一个伦理框架，并对住院病人心肺复苏的危机标准提出具体建议。
心肺复苏会占用大量资源，并且可能会给临床医生带来风险。在ICU外发生心肺骤停的患者，成功复苏后通常需要将其转到ICU进行机械通气。然而现在危机情况下，医院可能没有多余的ICU病床或呼吸机。如果没有这些资源，复苏就可能起不到什么作用了。
院内心脏骤停患者的心肺复苏效果有限，但不包括特殊环境中的患者，如心导管室，在该室内可快速逆转心律失常的患者，除此之外只有大约25%的院内心脏骤停患者能够幸存出院。在人员短缺和穿个人防护设备（PPE）延误的期间，急救小组成员经验不足可能会进一步降低成功率。虽然有关Covid-19患者的数据仍然有限，但对一些临床医生而言，如果使患者恢复到活动性临床恶化状态是最好的结果，那么对这些患者实施CPR可能会出现问题。
急救小组成员还面临冠状病毒气溶胶传播的风险，尤其是在给患者插管的时候。感染Covid-19的医护人员会降低医院照顾当前和未来患者的救治能力。尤其是在Covid-19检测能力有限的情况下，接受复苏的患者都应假定为Covid-19检测呈阳性，因此急救小组成员必须都应该穿戴个人防护设备，但个人防护设备的可能无法满足需求。
美国国家科学工程和医学研究院指出，危重症救治的目的是在资源严重紧张的情况下“尽可能拯救更多的生命”。必须坚持核心伦理原则：“公平、救治义务、管理资源义务、决策的透明度、一致性、相称性和问责制。”我们认为，在进行心肺复苏时这些原则对医护人员有着关键性的影响。
临床医生应尽可能尊重患者及其委托人的选择，并认识到需要分配可用资源，以挽救更多生命。常规救治的重大改变是必要且公平的。透明的政策有助于患者家属接这些改变。透明的政策还可以防止出现宗教、种族、国籍、性别、性取向、残疾、年龄、保险或经济地位等方面的歧视。
医护专业人员应根据现有的最佳证据及有限的资源提供可能有益于患者的干预措施。有些措施对患者有益或是可以拯救他们的生命，或可能让患者家属感到“都已经尽力了”——对于某些患者来说可能并不可行，而放弃这些患者也许能让人手严重不足的医院挽救更多患者的生命。最后，应尽量降低医护人员的感染风险，特别是在存在重大传染风险的情况下。
这些一般原则可以转化为CPR危机救治标准的三个具体建议。第一，在讨论救治目标和DNR状态时，承认资源有限。如果患者或其委托人决定放弃CPR，尊重他们的选择也可以更好地利用资源，降低医护人员的风险。这些讨论对所有重症患者的救治至关重要，在新冠肺炎期间意义更重大。关于救治目标和CPR选择应在入院时进行讨论，并在患者住院期间进行更新。如果危机救治标准生效，医生应向患者解释：严重的资源限制则意味着可能有部分患者无法接受常规救治。在这种情况下，有些患者可能会选择放弃复苏，但临床医生应谨慎避免真实或强迫性地接受DNR指令或做出无有力证据支持的预后判断。
第二，在某些情况下放弃CPR。不支持对有特殊疾病的患者一定要进行心肺复苏。年龄和潜在疾病等因素与住院患者心肺骤停后的预后有关，但根据现有证据，不建议放弃带有特殊病症（包括Covid-19）的患者，然而，在危机救治标准生效后，资源短缺和最大限度地挽救生命的需要则意味着，在某些情况下，即使没有DNR指示，也应放弃对此类患者进行心肺复苏，如：当没有呼吸机或重症监护床位，或通过公平的医院分诊流程确定患者不适合使用呼吸机时（出现心率不稳如心室颤动时的患者除外，因为比起复苏，单独进行心脏除颤时的感染风险可能更低，且成功性更大）；如果病人已经接受了重症监护，但是病情却严重恶化（例如，患者已经得到了最佳的医疗支持，但仍出现进行性难治性低氧血症或休克，复苏无法解决潜在的恶化问题；病人接受复苏的收益很小而医护人员的风险很大时，也不建议进行复苏）；或者，如果该医疗机构医护人员严重短缺，那么使用急救团队会转移资源并影响其他患者的治疗结果。
第三，为了确保医护人员的安全可以选择性地对患者进行复苏。根据危机救治标准，医护人员面临的风险可能比能够给特殊患者带来的益处更大。专业协会指南建议的保护措施可以改变复苏的做法及提高其成功率。这些措施包括急救小组连续使用个人防护装备（PPE），由经验丰富的医护人员进行插管，在可行的情况下使用机械CPR。
要根据我们所概述的伦理框架的方式保护医护人员，我们认为救急小组只有在合适的PPE（包括插管者的面罩）之后，才能开始对患者进行心肺复苏。如果没有合适的个人防护装备，医疗机构不应要求救急小组进行复苏。如果急救小组没有成员有足够的紧急插管经验，那么在相关临床医生到达之前，该小组只能安全进行干预措施（例如除颤和仅限按压的CPR辅助通气）。同时，我们认为，出于对人身安全的考虑，除非有难治性恶化的患者，否则训练有素的且有PPE的急救员不应拒绝进行CPR（我们的建议假定，对救治Covid-19患者有禁忌症的临床医生已部署到其他地方）。
与其他一些国家的医院不同，到目前为止，美国的医院还没有实施危机救治标准。然而，作为准备计划的一部分，各州和医院需要为CPR制定此类标准，并征求公众的反馈意见。基于伦理原则的明确的危机标准将有助于临床医生确定和了解何时无需严格遵守既定的复苏方案。
文章来源：Kramer D.B.,Lo B.,and Dickert N.W..CPR in the Covid-19 Era—An Ethical Framework.N Engl J Med 2020;383:e6.