科研进展
JAMA：早期骤停期间转运、体外心肺复苏以及即刻侵入性评估和治疗对难治性院外心脏骤停患者神经功能预后的影响：一项随机临床试验
关键点
问题 对于有目击者的难治性院外心脏骤停患者，与标准复苏策略相比，早期骤停期间转运、体外心肺复苏以及侵入性评估和治疗是否能改善预后？
结果 在这项包含 256 名患者的随机临床试验中，侵入性策略组180 天时神经功能预后良好（CPC 1-2级）的比例为31.5%，标准复苏组为 22.0%，差异不具有统计学意义。
意义 在难治性院外心脏骤停患者中，与标准复苏相比，早期骤停期间转运、体外心肺复苏以及侵入性评估和治疗的集束化策略并未显着提高 180 天时神经功能预后良好的比例。然而，该试验可能不足以检测到临床相关的差异。
原文：JAMA. 2022;327(8):737-747. doi:10.1001/jama.2022.1025
翻译团队：桑文涛，边圆，江涛，徐峰，陈玉国
摘要
重要性院外心脏骤停 （OHCA）预后不佳。在这种情况下，早期骤停期间转运、体外心肺复苏（ECPR）和即刻侵入性评估和治疗（侵入性策略）是否有益仍不确定。
目的
确定成人难治性 OHCA 的早期侵入性策略是否能提高神经系统良好的生存率。
设计、设置和参与者
在捷克共和国布拉格进行的单中心随机临床试验，受试者为有目击者的可疑心源性且未恢复自主循环的OHCA患者。在 2013年3月至 2020年10月期间共招募了256名参与者（初始计划样本量为285人）。观察患者直到死亡或第180天（最后一次患者随访于2021年3月 30日结束）。
干预
在侵入性策略组（n=124），首先进行机械心肺复苏，然后在骤停期间转运至心脏中心进行 ECPR，并立即进行侵入性评估和治疗。标准复苏策略组（n=132）在现场继续进行常规高级生命支持。
主要结局和措施
主要结局是随机分组180天后的神经功能预后良好的存活者例数（定义为大脑功能表现分级[CPC]为1-2级）。次要结局包括30天后的神经功能恢复（定义为前30天内任何时间的CPC为1-2级）和 30 天后的心脏功能恢复（定义为至少 24 小时不需要药物或机械循环辅助装置支持）。
结果
在数据和安全监测委员会的建议下，试验在达到预先规定的无效标准后停止。在256名患者（中位年龄58岁；44名[17%]女性）中，256 名（100%）完成了试验。在主要分析中，侵入性策略组的39名（31.5%）患者和标准策略组的29名（22.0%）患者存活至180天且神经功能预后良好（OR，1.63 [95%CI：0.93-2.85]；绝对差异，9.5% [95%CI，-1.3% -20.1%]；P=0.09）。在 30 天时，侵入性策略组的38名患者（30.6%）和标准策略组的24名患者（18.2%）的神经功能恢复良好（OR，1.99 [95%CI，1.11-3.57]；绝对差异，12.4% [95%CI，1.9%-22.7%]；P=0.02)，分别有54名（43.5%）和45名（34.1%）患者心脏功能恢复 （OR，1.49 [95%CI，0.91-2.47]；绝对差异，9.4% [95%CI, -2.5%-21%]；P =0.12）。侵入性策略组与标准策略组相比，出血发生率更高（31% vs. 15%）。
结论和相关性
在难治性院外心脏骤停患者中，与标准复苏相比，早期骤停期间转运、ECPR 以及侵入性评估和治疗并未显着提高 180 天时神经功能预后良好的存活者例数。然而，该试验可能不足以检测到临床相关的差异。
试验注册
ClinicalTrials.gov
识别码：NCT01511666
介绍
院外心脏骤停（OHCA）会造成重大的社会经济负担。一项大型临床试验显示，初始复苏期间自主循环恢复（ROSC）且被转移至医院进行复苏后护理的患者中有50%的患者具有良好的神经功能预后。然而，难治性心脏骤停（即长时间心脏骤停和现场未实现ROSC的心脏骤停）与较差的临床结果相关。现场未实现ROSC的患者中，心肺复苏（CPR）期间转运至医院的存活几率很低，通常低于 4%。
体外心肺复苏（ECPR）是一种通过体外生命支持（ECLS）临时替代衰竭中的循环功能的措施，已被认为是一种潜在的救治难治性心脏骤停的方法。尽管非随机研究、荟萃分析以及最近发表的一项小型随机试验的结果令人鼓舞，但 ECPR 在难治性 OHCA 中的获益仍不确定。最新的欧洲复苏指南对 ECPR的推荐建议较弱，提出可将其作为传统 CPR 失败时的替代救援方法，证据质量非常低。
这项随机临床试验的目的是在难治性 OHCA 中对侵入性策略组（应用机械心肺复苏骤停期间早期转运至医院、ECPR和即刻侵入性评估和治疗的集束化管理）与标准治疗组进行比较，以期在180天时良好神经功能预后。
方法
试验设计这项单中心随机临床试验于2013年3月1日至2020年10月25日在捷克共和国布拉格进行（最终随访时间为2021年3月30日）。该研究方案，包括统计分析计划（附录 1），在研究开始前已详细公布，并且得到了布拉格查尔斯大学综合大学医院和第一医学院的伦理审查委员会的批准（192 /11S-IV)。
每位参与者的法定代表都被告知参与者的研究入组情况，并被要求尽快签署书面知情同意书。所有恢复正常神经功能的患者，需签署关于使用他们数据的知情同意书。对于在现场死亡且从未到达医院的患者以及没有已知法律代表的参与者，可免除知情同意要求。如方案中所述，数据和安全监测委员会每 6 个月或每 30 名患者入组后（以先达标者为准）审查患者结果和并发症的数据。由一个独立的合同研究组织对研究数据进行了监督和质控。
参与者
同时满足下述条件的成年患者可以纳入该项研究：1.年龄18-65岁，2.发病时有人目击，3. 正在接受持续复苏，4. 推定为心源性因素所致的OHCA，5.所在心脏中心具备可用的ECMO团队。以下患者将被排除在外：无目击者、推定为非心源性因素所致、怀疑或确认怀孕、初始复苏5分钟内实现ROSC、恢复意识、具备明显的危及生命的合并症、出血倾向、已收到不复苏指令或心跳骤停前脑功能表现分级（CPC）≥ 3（图 1；附录 2中的 eTable 1 ）。
Figure 1. Prehospital Flow of Participants in a Study of Intra-arrest Transport, Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation, and Immediate Invasive Assessment and Treatment in Refractory Out-of-Hospital Cardiac Arrest
入组和随机化
患者的入组工作是在布拉格紧急医疗服务调度中心的密切合作下进行的。心脏中心的研究协调员在每次调度中心启动电话辅助旁观者胸外按压（DA-CPR）并启动快速响应车辆以应对疑似心脏骤停的目击倒地时，都会收到自动短信服务警报通知。随后，在进行胸外按压期间，心脏中心协调员和现场医生或护理人员（随机呼叫）建立了电话连接。协调员登录了一个基于网络的安全随机化系统，该系统每天 24 小时可用，由布尔诺马萨里克大学医学院生物统计和分析研究所维护。记录分配的患者编号和干预组别，即侵入性策略组或标准复苏策略组。心脏中心内的所有计算机和协调员的智能手机都可以访问登录链接。
为了实现随机化，患者的估计年龄和性别以及对纳入/排除标准的确认均被记录了下来（附录 2中的 eTable 1 ）。基于四层（男性≤45岁，男性 >45岁，女性≤45岁，女性 >45岁）随机将患者分入标准复苏策略组或侵入性策略组，区组大小为 8。区组大小未向研究披露人员。（分层区组随机化）
干预措施
随机分配到标准策略组的患者在现场接受持续的高级生命支持。药物的使用、进一步的除颤或其他干预措施遵循推荐的指南。如果实现了ROSC（定义为可触及脉搏的心脏电活动），则开始转运至医院并鼓励早期侵入性策略（即冠状动脉造影）。
机械胸外按压装置（LUCAS，隆德大学心脏骤停系统；Physio-Control Inc/Jolife AB，隆德，瑞典）最初仅用于侵入性策略组；然而，随着一项关于机械胸外按压的重要试验的发表，机械胸外按压装置的连接由急诊医师自行决定，并允许在 CPR 期间的任何时候使用。
在侵入性策略组中，如果可行（该设备在 2016 年研究过程中无法使用）的话，则通过 RhinoChill 设备（BeneChill Inc）启动骤停期间的鼻内蒸发冷却装置，并立即将患者在CPR期间直接转运到心脏中心导管室行冠状动脉造影，如果在途中或入院时未达到 ROSC，则考虑行ECPR。药物的使用、途中的进一步除颤或运输过程中的其他干预措施均遵循欧洲复苏委员会的指导方针。该团队包括研究协调员、重症监护医师、体外循环治疗师（负责 ECLS 的专家）、介入心脏病专家、研究数据管理员以及介入和重症监护病房护士，同时准备了所有必要的设备。必要时，导管室已备好的干式体外生命支持机将被使用。
入院时，评估整体状态、ROSC和 ECLS 植入纳入/排除标准（附录 2中的 eTable 1）。ECLS 置管是在机械 CPR 期间使用股动脉-股静脉入路在导管台进行的。在开始 ECLS， 并完成侵入性诊断和治疗程序（即冠状动脉、肺动脉或主动脉血管造影和经皮冠状动脉介入治疗，如果合适的话）之后，在超声引导下，在插管肢体内植入顺行灌注导管。除非有禁忌症，否则接受 ECLS 的患者持续使用肝素抗凝，目标活化部分促凝血酶原激酶时间为50-70秒。
两个研究组的复苏后护理都是标准化的。所有入院的患者都立即进行了生化评估、紧急床边超声心动图检查，如果可行且有临床指征，还进行了全身计算机断层扫描。通过 ECLS 热交换器或其他常规措施（血管内或体表反馈装置冷却）尽快开始将院内目标温度管理至33°C。在目标温度管理试验发布后，在早醒或低温并发症的情况下，允许将温度严格控制在36°C而不是33°C。所有其他骤停后重症监护管理，包括停止生命维持治疗，均符合欧洲复苏委员会指南和其他普遍接受的方法。
在选定的患者中允许从标准复苏策略组交叉过渡到侵入性策略组（反之亦然）。由标准复苏策略组交叉过渡至侵入性策略组的决定是根据急诊医师的要求做出的。随机化后至少需要另外2次不成功的除颤，心脏中心协调员才会同意交叉过渡。当认为用侵入性措施继续护理是徒劳时，接受从侵入性策略组到标准复苏策略组的交叉过渡。复苏工作的终止遵循欧洲复苏委员会的指导方针， 尽管最终的决定是基于急诊医师或心脏重症监护医师的判断。
结局
主要结局
主要结局是180天时神经功能预后良好，此处的神经功能预后良好定义为无或轻微的神经功能障碍（CPC 1 或 2）。CPC 分级量表的范围从 1（定义为有意识、警觉、能够工作）、2（有意识、有足够的脑功能进行独立的日常生活活动、能够在庇护环境中工作）、3（有意识、依赖他人提供日常支持） )、4（昏迷、植物人状态）到 5（脑死亡）。
神经病学结果由神经科医生以盲法方式进行评估。
次要结局
次要结局包括存活30天且心脏功能恢复（24 小时内无需药物或机械心脏支持）和心脏骤停后前 30 天内任何时间点的神经功能恢复（CPC 1 或 2）。
探索性分析
生存至180天被评估为事后结果。在以下亚组中对主要结果进行事后亚组分析：65 岁以上与 ≤65 岁、性别、心脏骤停地点、初始节律、pH 低于或高于中值、乳酸水平低于或高于中值以及心脏骤停的原因。
并发症
根据心肌梗死分类中的溶栓情况的“严重”类别评估出血并发症，主要分为颅内出血（不包括<10mm的微出血），直接导致7天内死亡的致命性出血， 与血红蛋白浓度下降5g/dL或红细胞压积绝对下降15%相关的明显出血。器官撕裂通过形态学检查（主要是计算机断层扫描）和尸检进行评估。灌注师收集并报告了与ECLS相关的技术并发症。
功效分析和样本量计算
样本量是根据侵入性策略组相对于标准策略组的统计优势，并使用α=0.05和 90% 功效的双尾检验计算得出。在标准复苏策略组中，预期 6个月神经功能良好的存活率为10%。提出了三种方案：主要结局增加10%，预计将招募571名患者；增加15%，需要招募285名患者；增加20%，需要招募176名患者。
统计分析
对主要和次要结局进行了完整的病例分析，这一过程中没有对缺失数据做出任何假设。在主要分析中，患者数据按随机分组进行分析，交叉患者的数据按原始分组进行分析。事后分析汇集了所有接受 ECPR 治疗的患者（包括分配到侵入性策略组并接受 ECPR 的患者，以及分配到标准策略组并在交叉到侵入性策略组后接受 ECPR 的患者）。
通过 Shapiro-Wilk 检验评估连续数据的正态分布。数值变量表示为中位数和四分位间距。双侧 Mann-Whitney 测试用于比较心脏骤停时间和实验室值。分类值的比较采用双侧Fisher精确检验(2×2表)或χ2检验。主要和次要结局通过优势比（OR）和绝对差异（Differences）以及 95% 置信区间（CI）来报告。
生存分析通过 Kaplan-Meier分析和对数秩检验进行，仅考虑患者在第180天的生存情况，无论其神经功能状态如何。使用逻辑回归和给定分层与研究组之间相互作用的分析来计算亚组分析。由于多重比较可能导致 I 型错误，次要结局和亚组分析的结果应解释为探索性的。
双侧P <0.05 被认为具有统计学意义。使用 MedCalc 版本 19.7（MedCalc Software Ltd）和 SPSS 版本 26.0.0.0（IBM Corp）进行统计分析。
结果
在数据和安全监测委员会（附录 3）的建议下，本研究于2020年10月25日终止，因为本研究主要结局的标准化检验统计数据与预先规定的无效终止规则相交于n = 256（eFigure 1 在附录 2中）。
在2013年3月1日至2020年10月25日的研究招募期间，布拉格地区发生了4345例心脏骤停。在排除那些推定非心源性因素导致的、无目击者的、实现ROSC的或在没有考虑入组的情况下死亡的患者后，仍有358名初始复苏难以起效的患者剩余。其中，264名患者有资格参加研究并被随机分配。随后，8名患者退出；7名患者未获得亲属同意，1名患者在研究已停止后被错误随机分组。
总共分析了256名患者，其中124名分配到侵入性策略组，132名分配到标准复苏策略组。总体而言，有20 名患者（7.6%），接受了交叉治疗。从标准复苏策略组到侵入性策略组有 11 次交叉转换（除了1名患者外，其余均为难治性室颤患者）和从侵入性策策略组到标准复苏策略组的 9 次交叉转换（Figure 1）。
患者和心脏骤停特征
Table 1报告了研究人群的主要人口统计数据。侵入性策略组的中位年龄为59岁（IQR，48-66），标准复苏策略组的中位年龄为57岁（IQR，47-65），256名患者中有44名（17%）为女性。高血压、糖尿病和冠状动脉疾病是普遍的合并症。在侵入性策略组和标准复苏策略组中，最常见的心脏骤停原因是急性冠状动脉综合征（64/124 [52%] vs. 63/132 [48%]）。
心脏骤停最常发生在公共场所（侵入性策略组44/124名[36%]患者，标准复苏策略组 54/132名[41%]患者）。心室颤动是最常见的初始心律（侵入性策略组为72/124名[58%]患者，标准复苏策略组84/132名[64%]患者）。侵入性策略组124名中的123名（99%）接受了旁观者心肺复苏（BCPR），96名（77%）患者接受了DA-CPR；标准复苏策略组132名中的 129 名（98%） 进行了BCPR， 107 名（81%）患者接受了电话调度员辅助心肺复苏(DA-CPR )，在各组骤停后 3分钟（IQR，2-5）和 2分钟（IQR，1-4）的中位时间内开始。对于侵入性策略组和标准复苏策略组，患者
在骤停后24 (IQR, 21-30) 和 26 (IQR, 19-31) 分钟的中位时间内被随机分配。
主要结局
侵入性策略组124名患者中的39名（31.5%）患者和标准复苏策略组132名患者中有29名（22%）患者在180天时神经功能预后良好，差异无统计学意义（OR，1.63 [95%CI，0.93-2.85]；绝对差异，9.5% [95%CI，-1.3% -20.1%]；P=0.09）（Table 2）。主要结局分析没有缺失数据。
次要结局
侵入性策略组124名患者中有38名（30.6%）和标准复苏策略组132名患者中有24名 （18.2%）在 30 天时神经功能恢复（OR，1.99 [95%CI，1.11-3.57]；绝对差异, 12.4% [95% CI, 1.9%-22.7%]；P=0.02)。
侵入性策略组124名患者中有54名（43.5%）和标准策略组132名患者中有45名（34.1%）在30天时心脏功能恢复（OR，1.49 [95%CI，0.91-2.47]；绝对差异, 9.4% [95% CI, -2.5-21%]；P=0.12)。
复苏期间和住院期间的过程与结果
在侵入性策略组中，肾上腺素使用剂次的中位数为4（IQR，2-5），而标准复苏策略组为5（IQR，3-7）（ P=0.002）；侵入性策略组，院前除颤次数的中位数为4（IQR，2-6），而标准复苏策略组的中位数为4（IQR，2-7）。侵入性策略组124名患者中的41名（33%）患者和标准复苏策略组132名患者中的 45 名（34%）患者出现了间歇性 的ROSC。
如Table 3详细描述的，在侵入性策略组中，更多的患者能够在更短的时间内由现场转运至医院。侵入性策略组总体 CPR时间更长（中位数58 [IQR，43-70] vs. 46 [IQR，33-68]，P=0.04），因为我们要尽一切努力将患者转运至心脏中心导管室进行 ECPR。
在入院患者中，侵入性策略组123名患者中有117名患者（95%）使用了目标温度管理，标准复苏策略组87名患者中有61名（70%）使用了目标温度管理（P<0.001）。未接受温度控制的患者（侵入性策略组 6 人，标准策略组 26 人）或存在禁忌症（主要是晚期血流动力学不稳定），或在到达重症监护病房之前死亡（附录 2 中的 eTable 2）。
侵入性策略组123名入院患者中的120名（98%）和标准复苏策略组87名患者中的67名（77%）进行了诊断性血管造影的侵入性评估（P<0.001），主要对应于冠状动脉造影。侵入性策略组62名患者中的56名（90%）和标准复苏策略组30名患者中的24名（80%）成功实施了即刻 PCI（P=0.20）。值得注意的是，3名患者进行了紧急球囊主动脉瓣成形术。入院时，与标准复苏策略组相比较，侵入性策略组患者的pH值较低（中位数，6.93 [IQR，6.8-7.1] vs. 7.03 [IQR，6.9-7.2]；P=0.001）且叫具有较高的血清乳酸水平（中位数，12.5 [ IQR，9.2-16] mmol/L vs. 10.4 [IQR，7.5-13.5] mmol/L；P=0.01）。
两组的死因不同，多器官功能障碍综合征（MODS）是侵入性策略组最常见的死因（35/84 [42%]），而标准复苏策略组是难治性心跳骤停（67/101 [66%]）。侵入性策略组的 21 名（17%）患者和标准复苏策略组14名（11%）患者退出了生命维持治疗。在侵入性策略组中器官捐赠（包括考虑的和确认接受的）更为常见（Table 3）。
在侵入性策略组的124名患者中的11名（9%）在现场或运输途中被宣布死亡或在入院后1小时内死亡，而标准复苏策略组的132名患者中有64名（49%）宣布死亡（P<0.001）。侵入性策略组的124名患者中的34 名（27%）患者和标准复苏策略组的132名患者中的58名 （44%）患者实现了持续 ROSC（P=0.01）。有关复苏结果的详细信息，请参阅附录 2中的Table 3和 eFigure 2 。
并发症
在侵入性策略组中，观察到更多的大出血事件（31% vs. 15%），包括致命、颅内和明显出血（Table 3）。侵入性策略组有4名（3.5%）患者和标准复苏策略组有3名（2.9%）患者发生了因CPR引起的器官撕裂；侵入性策略组有3名（2.4%）患者发生技术并发症，标准复苏策略组无技术并发症发生（附录 2中的 eTables 3 和 4 ）。试验方案的偏差在附录 2的 eTable 5 中进行了描述。
附加分析
ECPR 结果和交叉组
对标准复苏策略组中的10名入院时仍为持续的难治性心脏骤停的患者（仅对交叉转换至侵入性策略组的11名患者中的10名实施；1名因在途中实现持续ROSC而未实施）和82名（66%）随机分配到侵入性策略组的入院时仍为持续的难治性心脏骤停的患者实施了ECPR。侵入性策略组中的3名植入ECLS的患者在入院后1小时内死亡。在最终接受ECPR的患者中，从标准复苏策略组交叉过渡到侵入性策略组的患者中有 4 名（40%）在 180 天时神经功能预后良好；随机分配到侵入性策略组的82 名患者中有16名（20%）在 180 天时神经功能预后良好；当合并两组接受 ECPR 的患者时，22%（20/92）的患者在 180 天时的神经功能预后良好。标准复苏策略组中未获得稳定 ROSC且未交叉的所有其他患者均死亡。
虽然11名被随机分配至标准复苏策略组并交叉过渡至侵入性策略组的患者中有5名（45%）在180天时神经功能预后良好，但随机分配至侵入性策略组并交叉过渡至标准复苏策略组的患者中无一幸存（n = 9）。
存活至 180 天
在256名参与者中，68 名（27%）患者存活至180天，神经功能预后良好。附录 2中的 eFigure 3 显示了整个侵入性策略组和标准复苏策略组180天 Kaplan-Meier 生存分析的比较。
亚组分析
Figure 2提供了事后亚组分析。附录 2的eFigure 4 中报告了在不同时间的 CPR 亚组中具有良好神经功能预后的患者数量的详细信息。
讨论
在这项单中心随机临床试验中，侵入性策略是指包括早期骤停期间转运、体外心肺复苏和对推定心源性的难治性院外心脏骤停患者进行侵入性评估在内的集束化策略，与标准复苏策略相比，侵入性策略并未显着提高180天时的良好神经功能预后。根据数据和安全监测委员会的决定，该研究在招募256名患者后终止，即已达到预先指定的情况下的停止规则。然而，考虑到主要结局组间差异的置信区间较宽，该研究可能不足以检测有利于侵入性策略组的临床重要差异。
在预定义的次要结局分析中，侵入性策略组的患者30天时神经功能的改善（定义为CPC1级或2级）显著高于标准复苏策略组，而在心脏功能恢复方面在两组之间没有统计学差异。侵入性策略与出血并发症的风险增加有关，这是 ECPR 的固有并发症。
布拉格急救医疗服务是覆盖布拉格地区的单一的急救医疗服务系统，为 125 万人提供服务，并与一个调度中心共用快速响应车辆系统和一名急诊医师。布拉格每年大约发生 500 到 600 例心脏骤停，已实现ROSC 的推定心源性病因所致的患者被分配到多个心脏中心。在研究期间，随机患者占所有经历过心脏骤停并接受 CPR 的患者的 6%（Figue 1）。这与维也纳和其他研究的比例相当，这些研究表明，4%-6%的OHCA患者适合骤停期间转运的方法。然而，在这些研究中，对潜在候选人进行了回顾性评估，而在本研究中，对患者进行了正在进行的现场 CPR的评估。本研究中超过90%的旁观者CPR （BCPR）证实了先前报道的布拉格BCPR的比例高的现状，这与超过 77% 的患者接受了DA-CPR的情况是一致的。患者在中位时间为 24（IQR，21-30）和 26（IQR，19-31）分钟的持续心脏骤停后被随机分配，这其中就包括大约15分钟的高级心脏生命支持。这是考虑抢救干预措施的合理时机，例如先行ECPR再立即进行冠状动脉再灌注。患者经历了真正的难治性 OHCA，两组中许多患者的复苏时间超过 45 分钟，而仍有相当一部分患者最终实现了持续的 ROSC。
到目前为止，据我们所知，仅发表了一项关于难治性 OHCA 的小型随机研究（ARREST）。由于早期体外膜肺氧合（ECMO）促进复苏优于标准的高级生命支持治疗，该研究在 30 名随机患者后根据数据和安全监测委员会的建议提前停止。上述ARREST 试验表明，与接受标准高级生命支持的患者相比，ECMO 促进复苏显著提高了 OHCA 和难治性心室颤动患者的出院生存率和神经功能状态（6/14[43%] vs. 1/15 [7 %]；风险差异，36.2% [95% CI，3.7%-59.2%]；ECMO优势的后验概率，0.9861）。早期 ECMO 组的累积6个月生存率也显着提高。ARREST 研究与本研究的不同主要有两个方面：仅考虑出现可电击心律的患者，患者在转入医院后（即在大约50分钟的CPR后）被随机分配。相比之下，本研究是在现场持续CPR 期间将患者随机化，从而比较不同的治疗方案，以在即将发生难治性时进行讨论，而不是标准复苏策略成功的机会可以忽略不计时，在50分钟的未能成功的CPR后结束救援方案。
与难治性 OHCA 的骤停期间转运和早期侵入性治疗相关的一个持续存在的问题是这种方法应该在何种情况下考虑实施。在本研究中，遵循的时间表与方案中计划的时间表相匹配，并且可能代表了在半拥挤的城市地区使用院内 ECPR 救治 OHCA 的现实时间表。在侵入性策略组中，患者倒下后在中位时间 49（IQR，44-60）分钟内入院，这代表从现场抢救并转运患者到医院大约需要26分钟。经过足够时间使患者达到住院前ROSC后再随机分配患者的初始决策过程与建议的16分钟专业现场CPR有很好的相关性，考虑到本研究中64%的患者心跳骤停时间超过45分钟，因此这一初始决策过程可能会是选择真正难治病例的满意方法。
尽管如此，将现场 CPR 转换为骤停期间转运再进行 ECPR的这一方案可能不会改善预后。关于是否有可能在 CPR 期间早期识别出最终可能从这种方法中受益的患者这一点还存在疑问。几项研究评估了心脏骤停时间与 ECPR 治疗之间的关系。
据我们所知，在心脏骤停人群中还没有其他研究在正在进行的现场 CPR 期间通过基于网络的随机化过程在线随机化患者。在180天时，总体神经功能良好的生存率为27%（侵入性策略组 31.5%，标准复苏策略组 22%，合并 ECPR 组 22%），这一结果与其他评估 ECPR 的非随机研究结局一致（29% 和 33%）。
如果考虑实施早期侵入性策略，则应在运作良好的院前系统中开展，且该院前系统应当能与合作开展 ECPR的心脏骤停中心相连接。
ECPR 治疗难治性 OHCA 的研究天然地涉及潜在的器官捐赠；潜在的捐赠者被频繁的被考虑到，并且也有器官捐赠得以实施。
限制
这项研究有几个局限性。首先，该研究采用单中心设计，招募人数有限。其次，侵入性策略能带来预期溢出的先验假设未能达成，这可能是因为标准复苏策略组的生存率高于预期。第三，该研究可能不足以检测主要结局的统计学显著差异。第四，研究设计允许交叉。该试验旨在代表常规临床护理，因此尽管他们最初被随机分配到标准复苏策略组中，但EMS工作人员仍决定将这些接受持续CPR的患者运送去进行 ECPR。对于从侵入性策略组交叉过渡到标准复苏策略组的患者，他们显然被认为不适合接受高级治疗，但此类决定可能包含一定程度的主观性，有可能会因此影响结果预后。尽管如此，与其他研究相比，本试验的交叉率仍较低（7.5%）。
结论
在难治性院外心脏骤停患者中，与标准复苏策略相比，早期骤停期间转运、ECPR 以及侵入性评估和治疗并未显著提高180天时神经功能良好预后的生存率。然而，该试验可能不足以检测到临床相关的差异。