科研进展
WHO：严重急性呼吸道感染临床照护——第七章丨SARI(COVID-19、流感、细菌性肺炎)的治疗:抗菌素和免疫制剂
WHO：Clinical Care for Severe Acute Respiratory Infection
WHO：严重急性呼吸道感染临床照护
翻译团队：
山东大学齐鲁医院急诊科
山东省医学会急诊医学分会/护理学组
总结
SARI患者应尽快接受包括氧疗在内的最优支持性照护。此外，当有鉴别诊断和化验结果时，应根据这些结果给予相应的抗菌素和/或免疫制剂治疗。
对于轻度COVID-19患者，不推荐经验性应用抗生素或预防性应用抗真菌治疗。一般情况下， 治疗COVID-19患者时不鼓励使用经验性抗生素或抗真菌药物，因为它们的使用可能导致较高的细菌或真菌耐药率，这将增加疾病大流行期间及流行之后的疾病负担和死亡负担。如果患者面临重度COVID-19风险，请参阅WHO生活指南：治疗学和COVID-19https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-therapeutics-2021.4。
对于中度非重症COVID-19患者，除非临床怀疑存在细菌或真菌感染，否则也不推荐使用抗生素或抗真菌药物。最近对COVID-19住院危重患者进行的一项系统性回顾报告显示，只有8%的患者在住院期间出现细菌/真菌联合感染。如果患者面临重型COVID-19的风险，请参阅WHO生活指南：治疗学和COVID-19
https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-therapeutics-2021.4。
对于患有重度和危重COVID-19（重型肺炎、ARDS、脓毒症、感染性休克）的患者，应立即（在1小时内）进行以下治疗：如果怀疑细菌合并感染，应进行经验性抗菌治疗，进行补液和/或血管升压药治疗低血压（详见第8章）和COVID-19的治疗：参阅WHO生活指南：治疗学和COVID-19；此外还有应用皮质类固醇和IL-6抑制剂或巴瑞替尼治疗。
当确认或怀疑季节性甲型或乙型流感病毒在社区传播时，尽快使用奥司他韦治疗有风险的患者和患有严重急性呼吸道感染的患者，并尽快对所有可能的病原体（如果考虑细菌）使用抗生素（1 小时内）。疑似或确诊禽流感患者也应接受治疗。奥司他韦是一种神经氨酸酶抑制剂抗病毒药物，对目前所有人类感染的流感病毒都有活性。参见重度流感病毒感染的临床管理指南https://apps.who.int/iris/handle/10665/352453?locale-attribute=fr&。
在结核病和疟疾等其他传染病流行的情况下，应按照当地方案政策对患者进行筛查，如果筛查呈阳性，应穿戴适当的个人防护装备并开始适当的治疗。例如，在结核病流行且怀疑患者患有COVID-19和/或结核病的地区，应立即穿戴适当的个人防护装备，以应对可能的COVID-19和结核病传染。在疟疾流行地区，应对发热患者进行疟疾检测并给予恰当的治疗。
对一种病原体检测阳性并不能排除SARS-CoV-2的感染，SARS-CoV-2检测阳性者也不排除与另一种病原体或其它同症状致病源导致的共同感染的可能。
工具
7.1 记忆辅助：不同严重程度急性呼吸道感染的治疗（当COVID-19和流感流行时）
7.2 COVID-19和治疗
7.2.1COVID-19的皮质类固醇治疗
7.2.2用于COVID-19的IL-6抑制剂：托珠单抗（tocilizumab）和沙利姆单抗（sarilumab）
7.2.3治疗COVID-19单克隆抗体药物：卡西瑞单抗和伊德单抗（Casirivimab-imdevimab）
7.3记忆辅助：COVID-19患者的侵袭性真菌感染
7.4流感感染治疗情况说明书
7.1记忆辅助：不同严重程度急性呼吸道感染的治疗（当COVID-19和流感流行时）
对导致SARI的不同病原体的检测应遵循国家相关规程。
成人重症肺炎和脓毒症抗菌药物的经验性治疗
对于成人重症肺炎和脓毒症，在第一小时内对疑似病原体给予四代广谱抗菌药物的经验性治疗至关重要。治疗需参考国家或相关机构的建议。常见的包括：
Source: A living WHO guideline on drugs for COVID-19 (BMJ, 2020)
http://www.bmj.com/content/370/bmj.m3379
WHO生活指南：治疗学和COVID-19
(https://www.who.int/teams/health-care-readiness-clinical-unit/covid-19)
目前包括对COVID-19治疗的建议，并随着新证据的发现不断更新。参见WHO生活指南：预防COVID-19的药物
(https://www.who.int/teams/health-care-readiness-clinical-unit/covid-19)。
COVID-19患者的临床管理指南中包含对COVID-19患者生活管理
(https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-2)。
以下关于使用皮质类固醇的建议是因为临床试验观察发现入组时机械通气或需要额外氧气治疗患者使用皮质类固醇可获益，而入组时无需额外氧疗的患者中未发现获益。
7.2.2用于COVID-19的IL-6受体抑制剂：托珠单抗、沙利鲁单抗（tocilizumab、sarilumab）
对于重症或危重的COVID-19患者，世界卫生组织强烈建议联合使用IL-6受体抑制剂（tocilizumab或sarilumab）和其他皮质类固醇治疗。参见COVID-19患者治疗的最新建议：治疗学和COVID-19：生活指南https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-therapeutics-2021.4。
IL-6受体抑制剂应由能熟练应用生物制剂且完全熟悉这些产品的疗效和安全性的医生开具。
7.2.3治疗COVID-19单克隆抗体药物：卡西瑞单抗和伊德单抗（casirivimab and imdevimab）
对于非重症、但具有发展为重症风险的COVID-19患者（不符合重度和危重感染标准），有条件地建议使用卡西瑞单抗和伊德单抗（casirivimab和imdevimab）重组注射液。
对于血清阴性的重度和危重COVID-19患者，有条件地建议使用卡西瑞单抗/伊德单抗重组注射液。参见COVID-19患者治疗的最新建议：生活指南：治疗学和COVID-19。
https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-therapeutics-2021.4
请参阅以下关于卡西瑞单抗和伊德单抗给药的海报/临床手册：
•静脉使用卡西瑞单抗和伊德单抗治疗COVID-19。https://www.who.int/publications/m/item/poster-preparation-of-intravenous-casirivimab-and-imdevimab-for-covid-19
•皮下注射卡西瑞单抗和伊德单抗治疗COVID-19。 https://www.who.int/publications/m/item/poster-preparation-and-administration-of-subcutaneous-casirivimab-and-imdevimab-for-covid-19
•对应用卡西瑞单抗和伊德单抗治疗COVID-19的安全性监测。
https://www.who.int/publications/m/item/poster-safety-and-monitoring-in-patients-receiving-casirivimab-and-imdevimab-for-covid-19
世界卫生组织注意到，预测卡西瑞单抗和伊德单抗对奥密克戎变异株尚缺乏疗效；当有足够的证据说明这一点时，可能需要更新建议。
皮质类固醇的不恰当使用情况下（高于推荐剂量、使用时间长于推荐时间或非重型COVID-19患者），临床上越来越多地观察到了继发侵袭性真菌感染，如毛霉病、念珠菌血症、曲霉病或隐球菌病，这些常常危及生命。
•参考2022年3月的重症流感病毒感染临床管理指南https://apps.who.int/iris/handle/10665/352453?locale-attribute=fr&。
•当怀疑或确定流感正在传播时，建议使用奥司他韦。
•如果无法进行流感病毒的检测，建议进行经验性治疗。
•奥司他韦未被证明对COVID-19有效。
安全性概述：成人门诊患者不良反应增加与奥司他韦无关。
但是，奥司他韦尚未在重症患者、孕妇或儿童人群中进行评估。奥司他韦应在以下人群中谨慎使用：
•肾病患者：如果肌酐清除率为10–30 mL/min，则将剂量减至每天75 mg。
•肝病患者的安全性和有效性尚未评估，因此目前不建议减少剂量。
•对于孕妇或哺乳期母亲，推荐奥司他韦作为流感（H1N1）病毒大流行性的治疗方法，因为孕妇有很高的重症风险，而且没有证据表明其有不良反应或导致畸形。
副作用：副作用一般较小：
•胃肠道反应：恶心（进食后缓解）、呕吐。
•罕见的神经精神不良事件——主要见于一个国家，因果关系尚未确定。
感谢山东大学护理与康复学院崔乃雪教授提供专家意见。
世界卫生组织《Clinical care of severe acute respiratory infections – Tool kit》，翻译不是由世界卫生组织（世卫组织）进行的。世卫组织不对本翻译的内容或准确性负责。英文原版为装订版和正版。
https://www.who.int/publications/i/item/clinical-care-of-severe-acute-respiratory-infections-tool-kit
审核丨张敏 边圆 徐峰