科研进展
WHO：严重急性呼吸道感染临床照——第十章｜疼痛、镇静和谵妄管理
WHO：Clinical Care for Severe Acute Respiratory Infection
WHO：严重急性呼吸道感染临床照护
翻译团队：
山东大学齐鲁医院急诊科
山东省医学会急诊医学分会/护理学组
第十章 疼痛、镇静和谵妄管理
总结
在危重患者中，疼痛控制、抗焦虑和谵妄防治应以舒适和安全为目标。
制定适合卫生设施的PAD方案步骤
工具
10.1 疼痛数字评估量表
10.2 疼痛行为评估量表
10.2.1 疼痛行为量表（Behavioural Pain Scale，BPS）
10.2.2 重症监护疼痛观察工具（Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT）
10.2.3 舒适行为量表（COMFORT-B Scale）
10.2.4 FLACC疼痛行为评估量表(FLACC Behavioural Pain Assessment Scale)
10.3 Richmond躁动-镇静量表（Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS）
10.4 成人ICU意识模糊评估法流程图和工作表（Confusion Assessment Method of the ICU for adults, CAM- ICU）
10.5 儿童ICU意识模糊评估法流程图和工作表（Confusion Assessment Method of the ICU for children, pCAM-ICU）
10.6 注意力评估程序：成人注意力筛查（attention screening exam, ASE）
10.7 成人常用镇静药物指南
10.8 成人常用阿片类镇痛药物指南
10.9 成人使用神经肌肉阻滞剂指南
10.10 成人常用抗精神病药物（氟哌啶醇）指南
10.11 儿童镇痛、镇静药物和神经肌肉阻滞剂指南
10.1疼痛数字评估量表
视觉模拟评分法（VAS）
视觉模拟评分法（VAS）是一种经过验证且广泛使用的用于监测成人和青少年患者主观疼痛水平的方法。VAS是一个10厘米长的刻度，从0（没有疼痛）到10（一个人能想象到的最严重的疼痛），患者可以做出口头或视觉反应（即，如果无法进行口头交流，可以向患者展示10厘米的刻度，并可以指向与他们的疼痛对应的区域）。
VAS的一个主要局限性是需要患者清醒并理解量表含义。ICU患者往往不能满足这些条件。
VAS评分越低，镇痛效果越好。然而，如情形允许的话，必须避免过度镇静造成的VAS评分过低。必须密切监测镇静水平（见RASS量表）。
Wong--Baker面部表情评估量表
Wong-Baker面部表情评估量表可用于年龄较小的儿童，要求他们指出反映他们疼痛程度的面部表情。
Source：Wong and Hockenberry（2001）。
经过验证的疼痛行为评估量表有两种，可用于评估不能交流或镇静患者的疼痛（例如机械通气）；推荐使用这些指标来代替单独的生理指标来判断疼痛。在重症监护中儿童的镇静和疼痛水平应至少4小时评估一次。
• BPS：疼痛行为量表
• CPOT：重症监护疼痛观察工具
• 儿童：舒适行为量表和FLACC疼痛行为评估量表
10.2.1疼痛行为量表（BPS）
BPS评分范围从3（无痛）到12（最痛）。
10.2.2重症监护疼痛观察工具（CPOT）
Source: Adapted from Gélinas et al (2006).
Source: Adapted from Payen et al (2001)
1.必须观察休息状态的患者1分钟，获得CPOT基线值。
2. 然后，在引发疼痛的治疗（如翻身、伤口护理）过程中观察患者，以判断患者对疼痛行为反应的变化。
3.应在止痛剂效果达到峰值前和峰值时评估患者，以判断治疗是否有效缓解疼痛。
4.应按在观察期内观察到患者的每个项目的最高分对CPOT计分。
5.应对CPOT中包括的每一种行为进行评分，肌张力应在最后进行评估，特别是当患者处于休息状态时，因为此时仅是触摸刺激（当进行被动屈伸手臂时）就可能导致行为反应，这些反应可能影响COPT的计分。
免费CPOT教学视频可从美国危重病医学学会获得
（https://www.sccm.org/ICULiberation/Resources/Critical-Care-Pain-Observation-Tool-How-to-Use-it）
护士观察病人的面部和身体，记录任何可见的反应，观察1分钟。对除肌张力以外的所有项目打分。在1分钟的观察结束后，护士用两只手握住病人的胳膊——一只手握住肘部，另一只手握住病人的手进行上肢被动屈伸，感受患者可能表现出的任何阻力。如果动作轻松，则为放松，无阻力（得分0），如果动作有阻力但仍可进行，则认为患者对运动有阻力（得分1），如果护士不能进行动作，则为阻力非常大（得分2），痉挛患者的阻力通常会很大。
翻身过程中护士仍然可以评估病人的疼痛程度。将病人转到一边时观察患者的面部，注意任何反应，如皱眉或表情痛苦。这些反应可能是短暂的，也可能持续较长时间。护士还要注意患者的动作。例如，患者做出寻找保护动作，如患者试图伸手够或摸疼痛部位（例如手术切口，损伤部位）。对于机械通气患者，护士应注意在报警时、呼吸机报警自行停止、或护士执行治疗（安抚、给药）时进行观察。护士根据感觉到患者是否有抵抗运动判断肌张力，当患者抗拒移动并试图仰卧时，评分为2分。
10.2.3 舒适行为量表（COMFORT-B）
该量表不能用于正在服用肌肉松弛药物的儿童或有严重神经损伤的儿童。评分时，应观察患儿2分钟，对6种行为进行评分（根据患儿插管情况，对呼吸反应或哭闹情况进行评分）。
患儿得分11-22分处于最佳镇静范围；＜10分可能镇静过度（考虑停药）；＞23分镇静不足。
Source: Adapted from Ambuel et al (1992).
10.2.4 FLACC疼痛行为评估量表
FLACC量表用于评估2个月至7岁儿童或无法表达疼痛的个体疼痛情况的测量工具。
Source: Merkel et al (1997).
如何使用FLACC
清醒患者：观察1 - 5分钟或更长时间。观察腿部和身体裸露部位。改变患者体位或观察患者活动。观察身体的紧张度和活动度。如有需要，启动安慰干预。
睡眠患者：观察5分钟或更长时间。观察腿部和身体裸露部位。如果可能，改变患者体位。触摸身体，观察紧张度和活动度。
01.面部
➡ 0分：患者表情放松，有眼神交流，对周围环境表现出兴趣。
➡ 1分：患者面部表情忧虑，眉毛低垂，眼睛半闭，脸颊上扬，嘴巴紧闭。
➡ 2分：患者皱眉、闭眼、张嘴，鼻子和嘴唇周围有深纹。
02. 腿
➡ 0分：四肢肌肉张力及运动正常。
➡ 1分：患者肌张力、僵硬或紧张加重；四肢间歇性屈伸。
➡ 2分：患者过度紧张，双腿被拉紧，四肢过度屈伸，震颤。
03. 活动度
➡ 0分：患者活动自如、活动正常或受限。
➡ 1分：患者改变姿势时表现迟疑，或出现保护性防御或躯干紧张和压力。
➡ 2分：如患者处于固定位置，身体晃动；表现出头部左右摆动或身体部位的摩擦。
04. 哭闹
➡ 0分：患者没有哭泣或呻吟、清醒或睡着。
➡ 1分：患者偶尔有呻吟、清醒或睡着。
➡ 2分：患者有频繁或持续的呻吟、哭泣、呜咽。
05. 可安慰
➡ 0分：患者平静，不需要安慰。
➡ 1分：患者可在30秒至1分钟内通过触摸或说话被安抚。
➡ 2分：患者需要持续的安慰或无法安慰。
每个类别得分为0-2分，总分为0-10；0=轻松舒适；1-3=轻度不适；4-6=中度疼痛；7-10=严重不适或疼痛或两者兼有。
10.3 Richmond躁动-镇静量表（RASS）
使用标准化量表定期评估躁动、焦虑和镇静水平，并根据当天的临床状况和管理计划设定每日镇静目标。可以考虑使用Richmond躁动-镇静量表（RASS）。该量表已经在许多临床试验中得到了验证，并且简单易学。
Source: Adapted from Sessler et al (2002).
在大多数患者中，这种评估非常快速，只需要30秒(只有10%需要几分钟)。
Source: Adapted from Sessler et al (2002).
使用CAM-ICU流程和工作表
（https://www.icudelirium.org/medical-professionals/downloads/resources-by-category），结合RASS量表评估谵妄。有关如何使用CAM-ICU和培训的其他材料也可在同一链接中找到。
流程图可以用作口袋卡或海报，方便评估谵妄时进行参考。
Source: Ely et al (2001).
CAM-ICU工作表
Source: Ely et al (2001).
该工具改编自Smith等人（2011）（见参考文献和参考资料）。
10.6注意力评估程序：成人注意力筛查（ASE）
大约10%的患者无法完成字母注意力测试（SAVEAHAART），此时，可使用该程序评估特征2（注意力不集中是谵妄的主要特征）。
对患者说：先生或女士，我要给你看一些常见物体的图片。仔细看，试着记住每一张图片，因为我会问你看过哪些图片。
展示五幅图片：说出图片中物体的名字并展示3秒钟。
对患者说：现在我要给你看更多的图片。有些你已经看过了，有些是新的。请你告诉我之前是否看过这张照片，点头示意是（演示）或不是（演示）。
展示10张图片（5张新的，5张需记忆的）：说出名字并展示3秒钟。
这个测试是根据在第二步中正确回答“是”或“否”的数量来评分的（满分10分）。
重要提示：如果采取重复措施，每天交替使用表A和表B（参见下一个工具）。如果病人戴眼镜，在进行ASE时要让他们戴上眼镜。
Source: Adapted from Ely and Vanderbilt University (2002)
表A
Source: Adapted from Ely and Vanderbilt University (2002).
表B
Source: Adapted from Ely and Vanderbilt University (2002).
很多镇静药物可用来治疗躁动和焦虑。你需要了解你所在的医院目前有哪些药物，并考虑将来可能会使用哪些药物。熟悉你所使用药物的基本药代动力学和副作用很重要。我们的目标是用尽可能少的镇静药物达到镇静目标，以减少毒性。以下提供的剂量旨在用于插管和接受机械通气的成年患者。当有安全的替代方案减少过度镇静、IMV延长时间和谵妄的风险时，应避免为成人患者持续输注苯二氮卓类药物。
然而，在严重ARDS的早期，可能需要深度镇静来安全实现LPV目标并减少人机不同步。在服用NMB的情况下，记住也要给予持续的镇静治疗记忆力下降和镇痛治疗。
10.8成人常用阿片类镇痛药物指南
有几种阿片类药物可用于治疗疼痛。你需要了解你所在的医院目前有哪些药物，并考虑将来可能会使用哪些药物。熟悉你所使用药物的基本药代动力学和副作用。一定要制定一个镇痛计划，并与所有医务人员沟通达成一致。
该指南内容改编自危重成人持续使用镇静和镇痛药的临床实践指南（Jacobi等， 2002）（见参考文献和资源）。
以下提供的剂量是建议剂量，需要根据疼痛程度和患者是否接受机械通气进行调整。
许多医院可提供哌替啶、曲马多和可待因；然而，每种药物都有明显的局限性，因此对于危重患者来说并不是理想治疗药物。哌替啶的镇痛效果变异很大，可生成活性代谢物，可引起神经兴奋（恐惧、震颤、谵妄和癫痫），并可能与抗抑郁药相互作用（禁忌使用单胺氧化酶抑制剂，最好避免使用选择性血清素再摄取抑制剂），因此不建议反复使用。曲马多通常被认为不如许多其他镇痛药，当与其他血清素再摄取抑制药物一起使用时，会引起不良反应。由于药物代谢率的变异性，可待因在不同患者中具有明显不同的药效学。
WHO建议，在中重度ARDS (PaO2/FiO2 < 150)中，不应常规使用持续输注神经肌肉阻滞剂。
一项试验发现，神经肌肉阻滞可改善严重ARDS成年患者的生存，且不会导致明显的身体衰弱（Papazian et al.，2010），但最近一项大型试验发现，与无神经肌肉阻滞的轻度镇静策略相比，高PEEP神经肌肉阻滞与生存益处无关（NHLBI PCTN et al.，2019）。在某些情况下，成人和儿童急性呼吸窘迫综合征患者的特定情形下仍可考虑持续的神经肌肉阻断，即尽管镇静但人机不同步而无法可靠地实现潮气量限制；或难治性低氧血症或高碳酸血症。神经肌肉阻滞剂也可用于确定准确的肺力学（例如平台压测量），但这不是输注神经肌肉阻滞剂的指征。
Suxamethonium（即琥珀胆碱）是一种去极化肌肉松弛剂，最常用于插管的快速序列诱导。这种药物可引起心动过缓（特别是婴儿或＜5岁的儿童）和危及生命的高钾血症。由于后一种原因，该药物禁止在慢性骨骼肌疾病、神经失用症或神经肌肉疾病、近期烧伤、横纹肌溶解、恶性高热史或并发高钾血症中使用。
10.10成人常用抗精神病药物（氟哌啶醇）指南
抗精神病药物的使用可以保障主动精神错乱患者的安全。氟哌啶醇是一种典型的抗精神病药物，已使用多年。也可以使用非典型抗精神病药物（如奎硫平、奥氮平和利培酮）。右美托咪定是一种具有镇静和抗谵妄作用的新型药物。
非典型抗精神病药物的副作用是QTc间隔延长和锥体外系作用（较典型抗精神病药物少见）。
有几种药物可用于儿童镇痛、镇静和神经肌肉阻滞。你需要了解你所在的医院目前有哪些药物，并考虑将来可能会使用哪些药物。熟悉你所使用药物的基本药代动力学和副作用。以下提供的剂量仅是建议剂量，需根据患者的疼痛程度和是否接受机械通气进行滴定。适当的镇静和镇痛应与神经肌肉阻滞同时使用，神经肌肉阻滞没有镇静或镇痛的作用。
由于存在异丙酚输注综合征（酸中毒和横纹肌溶解症）的风险，ICU中< 16岁的儿童禁用异丙酚镇静。
致谢
感谢山东大学护理与康复学院崔乃雪教授提供专家意见。
本文摘自：
世界卫生组织《Clinical care of severe acute respiratory infections – Tool kit》，翻译不是由世界卫生组织（世卫组织）进行的。世卫组织不对本翻译的内容或准确性负责。英文原版为装订版和正版。
https://www.who.int/publications/i/item/clinical-care-of-severe-acute-respiratory-infections-tool-kit
编辑丨国康
审核丨张敏 边圆 徐峰