中 国 心 肺 复 苏

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Background

Guidelines recommend normocapnia for adults with coma who are resuscitated after out-of-hospital cardiac arrest. However, mild hypercapnia increases cerebral blood flow and may improve neurologic outcomes.

背景

指南建议昏迷的成年人院外心脏骤停复苏后需保持正常血碳酸水平。然而，轻度高碳酸血症会增加脑血流量，并可能改善神经系统的预后。

Methods

We randomly assigned adults with coma who had been resuscitated after out-of hospital cardiac arrest of presumed cardiac or unknown cause and admitted to the intensive care unit (ICU) in a 1:1 ratio to either 24 hours of mild hypercapnia (target partial pressure of arterial carbon dioxide [Paco2], 50 to 55 mm Hg) or normocapnia (target Paco2, 35 to 45 mm Hg). The primary outcome was a favorable neurologic outcome, defined as a score of 5 (indicating lower moderate disability) or higher, as assessed with the use of the Glasgow Outcome Scale–Extended (range, 1 [death] to 8, with higher scores indicating better neurologic outcome) at 6 months. Secondary outcomes included death within 6 months.

方法

我们将昏迷的假定是心脏或未知原因导致的院外心脏骤停复苏后并且入住ICU的患者，按照1：1的比率随机分成24小时轻度高碳酸血症（动脉二氧化碳分压目标值，50至55mmHg）或正常碳酸血症组（动脉二氧化碳分压目标值，35至45mmHg）。主要结果是良好的神经功能预后，定义为在6个月时使用扩充版格拉斯哥预后评分量表（范围为1[死亡]至8，分数越高表示神经系统预后越好）评估的5分（表示中低残疾）或更高。次要结局为6个月内死亡。

动脉二氧化碳分压（PaCO2）是调节脑血管紧张度的主要生理因素。既往研究表明，高碳酸血症可提高脑组织灌注，PaCO2每增加1 mmHg，每100g脑组织血流量即可增加2ml，并且发生心脏骤停后，脑血管对PaCO2的反应性仍得以保留。有研究表明，PaCO2增加可诱导更高的脑组织血氧饱和度。临床观察性研究也发现，在调整疾病严重程度后，高碳酸血症与更高的出院率、更好的神经系统结局相关。然而，当前国际指南建议，院外心脏骤停复苏后昏迷的成人患者PaCO2维持正常水平（35-45 mmHg），尽管该水平的PaCO2可能对脑灌注的改善无积极作用。为此，本文研究开展多中心、随机临床试验以评估PaCO2水平对院外心脏骤停复苏后昏迷的患者神经功能预后的影响。入组患者以1：1的比例随机分为24小时轻度高碳酸血症（动脉二氧化碳分压目标值，50至55mmHg）和24小时正常碳酸血症组（动脉二氧化碳分压目标值，35至45mmHg）。两组患者其他诊断及治疗按照现有诊疗标准进行。

研究收集并比较两组患者一般临床资料及指标、主要研究结局（良好的神经功能预后，定义为在6个月时使用扩充版格拉斯哥预后评分量表评估的5分或更高）、次要结局（6个月内死亡）、主要不良事件（肺炎、脓毒症、出血、严重心律失常、器械相关的皮肤并发症、疑似或证实的颅内压升高及癫痫发作）。

结果表明，两组一般临床资料及指标比较均无统计学差异，包括：年龄、性别、既往病史、心脏骤停特点、体温、PH、血乳酸、PaCO2。6个月时，轻度高碳酸血症组43.5%患者和正常碳酸血症组44.6%的患者有良好的神经系统结局(相对危险度0.98，95%可信区间0.87 ~ 1.11，P = 0.76)。轻度高碳酸血症组48.2%患者和正常碳酸血症组45.9%患者在6个月内死亡(相对危险度，1.05;95% CI, 0.94 ~ 1.16)。组间不良事件发生率无显著差异。

上述结果表明，在院外心脏骤停后复苏的昏迷患者中，与正常碳酸血症患者相比，目标轻度高碳酸血症未改善6个月时的神经系统结局、6个月内的死亡风险。

基于本研究结果，我们要思考动脉二氧化碳分压在院外心脏骤停后复苏的患者有何特殊意义？临床目标值应当设为多少，患者才能最大获益？

心脏骤停复苏后的脑损伤是由初始脑缺血和复苏后的脑再灌注损伤所引起的一种严重神经系统并发症，是导致此类患者死亡和长期残疾的主要原因。鉴于伦理、干预困难等原因，心脏骤停复苏后的早期，难以开展严格设计的前瞻性对比研究比较不同PaCO2的临床获益。类似干预往往在患者到达医院后开始，通常在恢复自主循环后3小时内。低碳酸血症或高碳酸血症分别导致脑血管收缩或脑血管舒张，从而降低或增加脑血流。在心脏骤停后脑损伤患者中，过度通气引起的低碳酸血症可能会降低脑灌注，加重缺血性损伤。在创伤性脑损伤患者中，低碳酸血症增加了氧摄取分数和有缺血风险的脑容积。PaCO2作为调节脑血管紧张度主要生理因素，其改善脑灌注、减少神经损伤标志物水平的生理作用已被证实，但是在临床中的应用缺乏研究支持。在本研究中，轻度高碳酸血症组并末改善神经系统结局及生存预期，这一结论与既往研究不符。可能原因众多，包括其他疾病影响、前期干预不及时、目标人群初始PaCO2升高者较多、随访缺失、区域医疗水平差异、干预时间不足等。因此，界定此类患者早期PaCO2目标水平，仍需进一步研究证实，我们需要开展一些多中心、大样本的临床回顾性分析以总结经验。

近年来，随着大量临床研究的发表，允许性高碳酸血症策略在临床中的应用逐渐扩展，其降低老年患者术后脑氧代谢水平、改善认知功能损伤，保护肺顺应性，减少肺损伤等效果引起广泛认同。但精细化管理PaCO2，尤其是在重症患者中依然是临床难点。临床经验及部分研究结果证明，轻度升高的PaCO2可改善脑血流，具有轻度脑保护作用，但过高的PaCO2也会加重脑水肿进而影响神经功能。这也是目前国际指南仍推荐35-45 mmHg作为心脏骤停复苏患者PaCO2滴定目标的原因之一。因此，精细化管理PaCO2策略、合适的目标值及持续时间仍需大规模临床研究确定。